Guida pratica per il paziente urostomizzato

Vi segnalo un interessante guida pratica per il paziente urostomizzato realizzata dal Dr. Fabrizio Viggiani il quale sul suo sito (http://www.fabrizioviggiani.com) fornisce anche consulenza on-line a chi ne fa richiesta.
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Le derivazioni urinarie esterne rappresentano l'abboccamento alla parete addominale della via escretrice a seguito della inutilizzabilità della via urinaria inferiore perché sede di Patologia. Il confezionamento di tali vie di deflusso assicura il fluire esterno dell'urina consentendo così l'idoneo funzionamento della ghiandola renale indispensabile per la sopravvivenza. I due ureteri possono essere anastomizzati direttamente alla cute ( Ureterocutaneostomia bilaterale o monolaterale) o ad un'ansa intestinale , opportunamente isolata, e tramite quest'ultima alla pelle (Condotto enterico). Esula dalla presente trattazione la descrizione delle varie tecniche operatorie e l'algoritmo della loro pianificazione, mentre l'obiettivo degli Autori e quello di descrive le problematiche gestionali legate alle Stomie cutanee.
1) Ureterocutaneostomia
2) Condotto Enterico


NOTE DI PATO-FISIOLOGIA
La funzione delle stomie sopra citate è fondamentalmente quella di convogliare l'urina all'esterno in opportuni contenitori di raccolta urostomica, in entrambi i casi infatti la funzione di stoccaggio urinoso, che in condizioni anatomiche fisiologiche è affidata alla vescica, non può essere garantita dai segmenti ureterali o da quello intestinale per cui il sacchetto esterno rappresenta l'unica valida alternativa sostitutiva alla vescica. Tali stomi non sono strutture sfinteriali in grado di controllare e programmare, anche momentaneamente, la minzione in luoghi e momenti socialmente validi essendo privi di strutture muscolari idonee e del necessario controllo nervoso; questo fa si che le anastomosi cutanee non consentano una idonea barriera alle infezioni retrograde (per manipolazioni terapeutiche od inidonea pulizia peristomale) e siano di fatto prive di stimoli sensoriali (attenzione alle manovre incongrue sulla superficie stomica per l'assenza della sensazione dolorosa). Lo stoma mucoso, in particolare quello ureterale per le sue ridotte dimensioni, può essere sclerotizzato dalla reazione cicatriziale con la cute a cui è anastomizzato; perciò è necessario l'incannulamento con Splint siliconati degli ureteri trattati che di necessità devono essere periodicamente sostituiti (manipolazione evidentemente possibile solamente nelle ureterocutaneostomie e non nei condotti enterici). La preparazione chirurgica degli ureteri comporta una loro scheletrizzazione che spesso ne penalizza la vascolarizzazione trasformandoli, a distanza, in condotti inerti privi della loro peristalsi; infatti l'idoneo drenaggio della via urinaria, con i tutori siliconati può avvenire solamente mediante il posizionamento di lunghi stent nelle pelvi renali. L'assenza di meccanismi sfinteriali anatomici antireflusso peristomali ed, in particolare, il posizionamento a dimora permanente dei cateterini ureterali sono responsabili di possibili infezioni ascendenti con danno secondario del parenchima renale. Utile è il periodico monitoraggio ematico della funzionalità renale e delle urine mediante urinocultura con antibiogramma.


PULIZIA DELLA STOMIA CUTANEA : CONSIGLI DI IGIENE STOMALE

La necessità di una accurata pulizia dello stoma deriva dal fatto che l'urina defluisce dal rene secondo ritmi solo parzialmente controllabili e con caratteristiche chimiche differenti a seconda dei costumi dietetici. Il costante contatto con il liquido urinoso rappresenta un potenziale agente lesivo per l'integrità della cute; infatti frequenti sono le dermatiti micotiche della pelle associate a macerazione tissutale e flogosi croniche. Essenziale è quindi una idonea igiene dello stoma che oltre ad essere di per se curativa consente un'adeguata adesione dei presidi urostomici evitando "fastidiose" perdite urinarie e deleteri "impacchi" cutanei. La cute peristomale e la stessa stomia possono essere puliti con impacchi di acqua tiepida mediante l'applicazione di un panno morbido, evitare i tessuti le cui fibre possono causare lesioni abrasive dell'epidermide e della mucosa o che si attaccano a tali superfici rendendo "fastidiosa" la loro rimozione. Non utilizzare spugne che non possono essere successivamente adeguatamente pulite, meglio materiale "usa e getta". Il detergente idoneo è il sapone neutro, mentre non devono essere utilizzate le soluzioni irritanti (benzina , alcool , ecc. ecc.). La detersione della superficie cutanea deve sempre seguire l'ordine dall'interno verso l'esterno. Ogni manovra dovrà essere condotta con delicatezza evitando energiche frizioni responsabili di lacerazioni accidentali della cute che di conseguenza perde la sua capacità di barriera anatomica antimicrobica.
Ogni soluzione di continuo sulla cute e/o sulla mucosa compromette l'adesione cutanea del sistema di raccolta urostomica.
Per gli stessi presupposti la rimozione dalla cute dell'adesivo del "sacchetto" deve essere prudente e non a "strappo".
Ricorda che :
se la cute è
1) Asciutta ---> MICROSCREPOLATURE
2) Abrasa ---> OSTRUZIONE delle ghiandole sudoripare
3) Umida ---> FAVORISCE la penetrazione di sostanze irritanti esterne

se l'urina è depositata da lungo tempo risulta particolarmente irritante


Lo smaltimento dei dispositivi urostomici deve essere fatto tramitesacche adibite alla raccolta dei rifiuti sigillate ad una estremità. Non utilizzare il water.


LA GESTIONE DEGLI SPLINT URETERALI

Il posizionamento a dimora dei tutori ureterali comporta la loro periodica rimozione (di solito ogni 21 gg.) da personale opportunamente addestrato e deve essere rispettosa dei seguenti principi: manovre rigidamente asettiche, manovre sempre "caute" evitare accanimenti ad oltranza qualora la progressione dello splint sia ostacolata.
Immediatamente dopo la rimozione e la successiva sostituzione degli splint è consigliabile incrementare l'assunzione di liquidi. Solitamente non è necessaria una profilassi antibiotica. I portatori di stent possono essere soggetti a macroematuria per frizionamento dei tutori sulla mucosa della via escretrice accentuata da scorrette posizioni del rachide, ed occlusione dei cateterini per piccoli coaguli ematici o di muco; di qui la necessità un idonea assunzione di liquidi per os. N.B.: nel caso di febbre si può ragionevolmente supporre un sepsi ascendente e se si associa dolore lombare lo splint è ostruito per cui deve essere rimosso o in ogni caso disostruito. La fuoriuscita dello splint se non seguita da un suo precoce riposizionamento può essere seguito dalla chiusura della stomia cutanea .
La cute è una barriera difensiva verso gli agenti esterni e punto di ancoraggio per i presidi di continenza urinaria per cui va sempre trattata con accorgimenti a finalità preventiva.


CONSIGLI GENERALI

È utile lasciar ossigenare la cute peristomale lasciandola libera dai presidi ed esponendola alla luce solare per qualche minuto al dì ed evitare l'eccesso di pomate che possono mantenere eccessivamente umidi i tessuti ed impedire la traspirazione. Opposte considerazioni vanno fatte per quelle condizioni che garantiscono una eccessiva secchezza della pelle favorendo di sicuro una migliore adesione dei sacchetti, ma esponendo la cute ad una più facile possibilità di ferite. Di conseguenza evitare soluzioni disidratanti ed il contatto diretto della sacca con la cute che comporta una eccessiva sudorazione con disidratazione secondaria. Rimuovere la placca staccando cautamente l'adesivo dall'alto verso il basso così da evitare stravasi urinosi sul derma. Nel caso di una stomia di condotto enterico, essendo assenti gli Splint, l'unica accortezza è un mensile modellamento della stomia con un dito esploratore e rari lavaggi, mediante siringa da 50 cc, di soluzione fisiologica tipo microclismi. La depilazione mediante rasatura della zona peristomale non è consigliata, migliore è l'utilizzo delle forbici. Se costretti ad utilizzare lame di rasoio la depilazione non deve essere contropelo e profonda. La presenza di incrostazioni attorno alla stomia e/o allo splint è significativo per urine alcaline e quindi di potenziale sepsi urinaria. In questo caso la cute rischia di essere sede di intensa flogosi e la mucosa stomica può facilmente sanguinare, di qui la necessità di acidificare le urine, proteggere accuratamente la cute dal contatto urinoso, incrementare l'assunzione di liquidi ed eventualmente rivolgersi ad un Sanitario.


VIVERE CON UNA STOMIA

Cosa dire agli "Altri" ?
Rispondi sempre in maniera semplice e chiara. Discuti apertamente dei tuoi problemi con i familiari e quando necessario mostra il tuo stoma con naturalezza, senza vergogna e/o esibizione. Con il tuo coniuge discuti del tuo futuro, di come puoi convivere con lo stoma e le eventuali complicanze sessuali legate all'intervento. È naturale che gli amici e conoscenti ti facciano domande particolari, tu puoi far conoscere solo ciò che desideri che gli altri sappiano, non è necessario spiegare tutto a tutti (anche se il segreto assoluto può alla distanza crearti delle difficoltà). Ricorda che gli altri ti accetteranno nella stessa misura in cui tu accetterai te stesso.

Cosa far del proprio lavoro ?
Ricorda che non solo i pensionati sono urostomizzati ci sono meccanici, domestiche, impiegati che, portatori di stomia, continuano la loro attività: professionale. Non esiste una specifica limitazione se non la generica raccomandazione di evitare bruschi e violenti sforzi potenzialmente responsabili di prolasso erniario stomale; in ogni caso rivolgiti al tuo medico che ti potrà meglio consigliare circa gli eventuali tuoi specifici limiti. C'è una limitazione alle attività ricreative ?
Puoi fare lunghe passeggiate, incontrarti con gli amici, fare viaggi, andare al cinema o allo stadio ecc.. Ti può essere di aiuto indossare un idoneo abbigliamento sufficientemente largo tanto da nascondere il presidio di contenimento urinario ed evitando così " occhiate indiscrete".

..........e l'attività sessuale ?
La capacità di avere rapporti sessuali risulta fortemente limitata, ma ricorda che in nessun modo viene meno il rispetto reciproco con la partner. Il tuo equilibrio all'interno della coppia dipenderà molto dalla tua capacità di relazionare e dal livello di mutua solidarietà affettiva che saprai impostare; infatti le tue capacità di mantenere e creare costruttivi rapporti umani sono le stesse che avevi prima dell'intervento. Rivolgiti ad un consulente andrologo per valutare la possibilità di adottare terapie medico chirurgiche di sostegno. Ricorda che ogni rapporto affettivo si costruisce e si mantiene in due .

Quale attività sportiva ?
L'urostomia non limita le attività motorie, anche se è preferibile evitare quegli sports che implicano contrasti fisici. È possibile correre, nuotare, sciare, giocare a tennis ecc. ecc..

Cosa mangiare ?
L'urostomia non limita la dieta. Gli asparagi sono responsabili di spiacevoli odori, mentre l'abbondante assunzione di liquidi causa di necessità un rapido riempimento dei sacchetti di raccolta urine. Evita eccessivi incrementi di peso corporeo dato che questa condizione può rendere difficoltosa la gestione della stomia e l'adesività delle placche alla cute.

Quando rivolgersi al Medico?
Eccessivi sanguinamenti dallo stoma, ulcere cutanee e gravi dermatiti, interruzione del flusso urinario, dolore addominale, nausea e vomito, iperpiressia, inusuale aspetto dello stoma.


CERTIFICAZIONI UTILI

Ricordati di farti rilasciare dall'U. O. dove sei stato ricoverato il Certificato attestante il tuo diritto alla esenzione dei tickets relativi agli interventi diagnostici e/o terapeutici secondari alla patologia di cui sei affetto
..........al fine di ottenere i benefici concessi per Legge in relazione alla Invalidità Civile si consiglia di rivolgersi al Medico Curante, onde presentare istanza di riconoscimento e/o aggravamento di invalidità alla Commissione Medica per Accertamento delle Invalidità Civili dell'Azienda U.S.L. di residenza , con la seguente documentazione:
1- Fotocopia della cartella clinica
2- Certificato dello specialista attestante il tipo di invalidità
..........anche in attesa del relativo riconoscimento di invalidità i presidi di contenimento urostomico sono direttamente forniti dal Servizio Farmaceutico della nostra A.S.L. presso il quale è necessario presentarsi provvisti del relativo Piano Terapeutico rilasciato dal personale sanitario dell' U.O. in cui è stato effettuato il ricovero o dal Centro di riabilitazione Urostomica di riferimento.
..........fatti rilasciare alcuni indirizzi "utili" :
- Sede , modalità di accesso del Centro di Riabilitazione Urostomica

Il Paziente urostomizzato può essere reinserito nel connettivo sociale senza importanti limitazioni purché impari ad ACCETTARE SE STESSO, solo così la riabilitazione urostomica, impostata con l'aiuto di personale specializzato, riuscirà nell'importante compito di far ACCETTARE ANCHE AGLI ALTRI il portatore di derivazione esterna. Quale che sia il programma terapeutico adottato, solamente la completa collaborazione tra Medico, Enterostomista e Paziente, basata sulla fiducia e rispetto reciproco, e la chiara informazione sanitaria garantiranno ottimali risultati clinici.

Azimuth