La " Stomia Ideale "

LA STOMIA IDEALE
Roberto AloesioUCP Torino-MartiniS.C. Chirurgia Generale - Ospedale MartiniASL 2 – Torino
Per stomia s’intende una derivazione, confezionata chirurgicamente, che permette l’evacuazionedi effluenti quando l’apparato escretore, digestivo o urinario, è definitivamente interrotto.
Perquesti motivi se si vuole definire una stomia ideale, altro non può essere se non quella che è stata evitata.
Attualmente le tecniche chirurgiche (resezioni anteriori ultrabasse ed escissioni locali)hanno permesso di ridurre il numero di stomie confezionate ogni anno, purtroppo, però, non sempre è possibile evitarle. Per questo motivo parleremo di stomia ideale per identificare lo stomaconfezionato nel modo più corretto possibile, gestito correttamente, che crea il minor impattopsicologico al portatore. Studi accreditati hanno dimostrato che la sfera emozionale di ogni individuo subisce una svolta, in direzione ansiogena, ogniqualvolta l’evento che sta accadendo non è del tutto conosciuto (ansia dell’ignoto). Per questo motivo il miglior approccio al paziente,che dovrà subire un intervento demolitivo con confezionamento di stomia, deve esseremultidisciplinare (medico curante, chirurgo, stomaterapista).
Già in questa prima fase, oltre alla comunicazione della diagnosi e del tipo di intervento, devono essere comunicate le informazioni circa cos’è la stomia, come dovrà essere gestita e quali saranno le implicazioni nella vita direlazione; la qualità di questa conversazione è un fattore decisivo nella successiva accettazionedella stomia.
E’ spesso utile, dopo aver parlato con il paziente, coinvolgere anche il partner. In questi momenti più il paziente sarà in grado di esporre apertamente i suoi dubbi e le sue paure,maggiormente sarà in grado di risolvere i conflitti interiori, prima dell’intervento, e di prevenire il loro consolidamento dopo l’intervento. In tale contesto s’inserirà lo studio del posizionamento della stomia valutando sia la componente anatomica, sia quella legata alle abitudini del soggetto.Solo in questo modo si eviteranno i problemi legati ad una comunicazione sterile che lascia il paziente, sgomento, a meditare su uno strano segno sull’addome.
L’atto chirurgico è, a questo punto, un momento fondamentale poiché la costruzione del nuovo apparato escretore (che impegna il chirurgo per circa 30-40 minuti) condizionerà il paziente pertutta la vita.
Le stomie mal confezionate sono la causa di circa il 40% delle complicanze stomali ela causa è da riferirsi molto spesso ad incuria nel confezionamento (R.Winkler 1986).La posizione dello stoma è definito preoperatoriamente e non deve essere variata se non in caso di eccezionalità; se l’ansa intestinale sembra non arrivare al punto definito, occorre mobilizzare ulteriormente l’ansa stessa anche seciò comporta difficoltà tecniche edallungamento del tempo operatorio (scollamentodella flessura splenica, mobilizzazione del colontrasverso).
In caso di posizione errata, vicino a suture o a salienze ossee, l’apparecchiatura della stomia diverrà difficoltosa, spesso con distacco della placca e fuoriuscita del materiale evacuato con conseguente comparsa di dermatiti che creano ulteriori difficoltà di gestione e disagio per il paziente da ridurlo, talora, ad un rifiuto del reinserimento sociale.
Anche l’orifizio cutaneo e fasciale sono estremamente importanti; le dimensioni devono essere quelle corrette (deve permettere il passaggio di due dita del chirurgo) per evitare l’insorgenza di edema postoperatorio, o addirittura necrosi, in caso di orifizio stretto o di ernie peristomali in caso di orifizio troppo largo
.Occorre porre, inoltre, particolare attenzione allo spostamento dei piani parietali durante la sutura della ferita operatoria in quanto si può provocare un disassamento delle aperture eseguite nei vari piani, costringendo l’ansa stomalea tortuosità che causano difficoltà allo svuotamento edall’irrigazione. La lunghezza dell’ansa deve essere correttamente valutata; un’ansa troppo corta può determinare uno stiramento dei vasi con ipossia esuccessiva necrosi che può essere causa o di un reinterventoo di una retrazione stomale con successive difficoltà digestione.
Se l’ansa è troppo lunga, d’altro canto, può instaurarsi un sifone prestomale; si avrà in questo caso un’evacuazione irregolare (diarrea paradossa) con coprostasi e formazione di coproliti. La crescita batterica è, inoltre, causa di diarrea e flatulenza accompagnate da dolori addominali di tipo colico.Per evitare il sifone prestomale è sufficiente far fuoriuscire l’ansa dall’apertura cutanea fino alpunto in cui, priva di tensione, non si creano curvature inutili, e resecarla a livello cutaneo.
Il passaggio extraperitoneale dell’ansa è importante invquanto evita l’instaurarsi di un prolasso stomale (lamaggior incidenza di prolassi si evidenzia dopo interventodi Hartmann nel quale la fuoriuscita dell’ansa è diretta).Anche in questo caso è importante valutare la situazione anatomica del paziente; in soggetti magri un passaggio extraperitoneale lungo può causare angolature che ne rendono difficoltoso lo svuotamento e l’irrigazione.
L’ansa,a questo punto, deve essere fissata con punti di sutura.La sutura peritoneale, e quella fasciale necessaria solo nelle ileostomie, devono essere effettuate con materiale riassorbibile per evitare fenomeni di ritenzione di corpo estraneo che sfociano per lo più in processi infettivi con formazione di ascessi e fistole. Si esegue, quindi, la sutura muco-cutanea, sempre in materiale riassorbibile, avendo cura di lasciare delle lunghe code ad ogni nodo, in modo che siano riconoscibili e rimovibili anche in caso di edema; stesso accorgimento deve essere preso se l’orifizio cutaneo risulta troppo ampio e deve essere suturato.
L’apertura della stomia in un secondo tempo è da evitare perché la mancata adesionemuco-cutanea è sempre causa di formazione di tessuto digranulazione con successiva stenosi
.Anche quando medici e stomaterapisti parlano adeguatamente con il paziente, e con il partner, e quando la stomia è correttamente confezionata, s’instaureranno sempre delle alterazioni psicologiche importanti nel paziente; il confezionamento di una stomia è sempre un momento epocale nella vita di un individuo.
Si instaura uno stato di turbamento e disorganizzazione caratterizzato dall’incapacità dell’individuo a fronteggiare una particolare situazione utilizzando i metodi abituali di risoluzione dei problemi (Slaikeu 1984).
Si fanno evidenti, a questo punto,alcune delle paure fondamentali individuali: senso di fine, di vulnerabilità; mutilazione, minaccia dell’integrità del sé, alterazione dello schema corporeo; paura di perdere il controllo del proprio organismo.
Di tutte queste, sicuramente, l’alterazione dello schema corporeo è di massima importanza; l’immagine del nostro schema corporeo, insieme alla capacità di rapportarci con gli altri e alla capacità di produrre credi e valori, costituisce l’autostima di ogni individuo.
Fortunatamente il genere umano è in grado, di fronte alle difficoltà, di adattarsi acquisendo nuove competenze e sviluppando nuove relazioni con l’ambiente, salvaguardando il miglior equilibrio possibile (Singer 1984).
Ovviamente le metodiche di adattamento variano in funzione di alcuni parametri quali l’età, la personalità, le risorse sociali, la diagnosi e la prognosi.
I vari stadi dell’adattamento passano attraverso l’incredulità, la consapevolezza, la riorganizzazione, il cambiamento di identità e la costruzione di nuovi obiettivi.
Le reazioni che ne scaturiscono (ansia,depressione, rabbia) sono di ampia gamma, in alcuni casi modificando di poco le reazioni cosiddette normali, in rari casi arrivando a sfociare nella patologia psichiatrica.
Il rischio fondamentale per ogni soggetto è quello di considerarsi un malato cronico. Ciò dipende dalla capacità di "coping" dell’individuo stesso, cioè del tipo di comportamento che scaturisce quale copertura del problema principale: accettazione stoica, spirito combattivo, negazione, evitamento,helplessness (Costantini, Biondi 1990).
Quindi il paziente può accettare la stomia, subirla passivamente o rifiutarla. Ogni atteggiamento è influenzato, inoltre, da fattori quali amicizie,lavoro, attività sociali, ma principalmente dal coinvolgimento del partner.
In ogni caso è difondamentale importanza la presa di coscienza di non essere un malato e perché ciò avvenga è necessaria una buona gestione della stomia.
Ruolo fondamentale è quindi quello dello stomaterapista il quale, prescrivendo l’ausilio più adatto, insegnando un corretto "stoma care" e la tecnica delle irrigazioni, indica al paziente il giusto percorso da intraprendere.
Il lavoro che accompagna il confezionamento di una stomia risulta, a questo punto, molto più complesso ma necessario, se si vuole parlare di "stomia ideale", e deve essere soprattutto multidisciplinare,coinvolgendo il medico di base, il chirurgo, lo stomaterapista e, dove possibile, le associazioni divolontariato del settore.
http://www.robertoaloesio.altervista...ientifiche.htm